בטופס זה אני נותנ/ת כח ורשות לרב נפתלי וסרמן שליט"א [ורבני בית ההוראה 'מחוברים לתורה'] וממנה אותו לשליח ומורשה במקומי למכור ולהשכיר, בעצמו ואו ע"י שלוחיו, כל מיני חמץ ואו תערובות חמץ, ואו חמץ הבלוע בכלים, שנמצא ברשותנו, ואו בכל מקום שהוא.